El artículo presenta dos casos clínicos de probable comienzo de esquizofrenia caracterizado por la organización de un síntoma hipocondríaco central significando la desapropiación del sujeto al momento de la transformación pubertaria. En esos dos casos los neurolépticos son menos utilizados que los antidepresores. Dicha constatación induce tres comentarios. El primero es la necesidad de respetar una cierta coherencia entre las reglas de prescripción, y el campo de referencia clínica. El segundo es el eventual interés de los antidepresores en ese tipo de comienzos de esquizofrenia y la sintomatología hipocondríaca. El tercero es la intrincación del tratamiento neuroléptico con la economía narcísica del sujeto. Economía que ya esta implicada en la constitución del síntoma hipocondríaco lo cual explicaría el interés de los antidepresores en esos casos.
La metodología de los ensayos terapéuticos ha sido bien establecida en las patologías somáticas. Es también el caso en la psiquiatría y en particular en la psiquiatría del adolescente. Cuatro puntos metodológicos importantes relativos a la evaluación de toda terapéutica serán sucesivamente abordados : ¿Cuáles son las terapéuticas a comparar?, ¿Cuáles son los pacientes incluidos?, ¿como evaluar la eficacidad de las terapéuticas?, ¿como asegurar la comparatibilidad de grupos los grupos de tratamiento?. Así veremos que la evaluación de terapéuticas en psiquiatría releva en primera aproximación de la misma metodología que aquella utilizada para comparar las terapéuticas en medicina somática. Pueden ser encontradas similitudes particularmente fuertes con la utilización de abordes utilizados por la evaluación de seguimientos quirúrgica les.
Abordaremos la cuestión de la eficacidad de la terapéutica de los psicotropos en psiquiatría del adolescente y ellos en una doble perspectiva : meta psicológica, a partir de trabajos históricos de psiquiatras-psicoanalistas, y la clínica a partir de nuestra práctica cotidiana de psiquiatra de adolescentes. Desde la introducción de los psicotropos en psiquiatría, durante los anos cincuenta los trabajos se han apoyado sobre los modelos meta psicológicos del efecto de los psicotropos. Sobre la plaza de la prescripcion en la relación trasfero-contratransferencial. A partir de casos clínicos, mostraremos que los psicotropos constituyen un útil de relación durante la adolescencia. Pero la eficacidad del tratamiento, no puede ser pensada fuera de la dinámica relacional en obra.
El objetivo de este articulo es de proponer algunas reflexiones a propósito del lugar de la prescripción farmacológica en el contexto del tratamiento institucional de niños y adolescentes que presentan desordenes psicológicos severos. Mas allá de un aborde puramente técnico. La prescripción de un medicamento en una institución durante la adolescencia, corresponde a la construcción de un espacio transicional que es producto del fruto de un encuentro entre el adolescente y el equipo. Se trata de inscribir la acción de los psicotropos en la economía global psíquica del sujeto teniendo en cuneta de la relación que el medicamento entretiene con la cuestión de la dependencia y con las inevitables formas de dominación y poder sobre el otro que ella genera durante la adolescencia y ello amplificado por el efecto institucional. Es importante de señalar que esta problemática no debe limitarse solamente a la institución que acoge el adolescente, si no también de manera mas amplia a nivel de diferentes instituciones y referentes que se ocupan del adolescente en una perspectiva de tratamiento plurifocal entre instituciones como también el de una concepción longitudinal y en paralelo con el tratamiento.
Si existe un sujeto complejo en psiquiatría es el de la prescripción medicamentosa y el análisis de sus efectos objetivos y subjetivos en el caso de los adolescentes y particularmente para aquellos cuya utilización de los psicotropos es relativamente reciente así mismo si ello se ha generalizado rápidamente. El modelo de cura institucional desarrollado aquí se apoya sobre la teorización propuesta por los practicantes experimentados: El espacio institucional terapéutico es metaforizado como espacio transicional. Los medicamentos son concebidos como uno de los objetos concretos que van a permitir una mediatización del vinculo y la instauración de un objeto común y maleable en la relación transferencial establecida con el joven paciente. Nosotros tratamos las dificultades posibles de la prescripción y tratamos de señalar los aspectos subjetivos e ínter subjetivos de esta situación. Si el medicamento debe permitir de contenir una pulsionalidad intra-psíquica muy desbordante en el caso del adolescente esta no debe ser atizado como útil de dominación sobre el. Un so bien « temperado » de los psicotropos permitirá de trabajar útilmente con el paciente sobre la conflictualidad interna en el seno de la institución.
La epidemiología psiquiatrita levanta numerosos problemas : la necesaria operacionalizacion de lo que es un desorden mental, la conceptualización de lo que es un factor a riesgo, etc. Dichos problemas no son enteramente solucionables pero pueden ser abordados de manera a interpretar los resultados de los cuales algunos serán presentados en este artículo.
La adolescencia es un periodo importante del desarrollo de los circuitos cerebrales subyacentes a la regulación de los afectos y de los comportamientos. Las búsquedas en neuro-imagineria permiten una mejor aprehensión de las trayectorias del desarrollo cerebral normal y patológico del adolescente. Así, las modificaciones del desarrollo normal parecen implicadas en la fisiopatología de los desordenes tales que la esquizofrenia y las depresiones.
El avatar puede ser tratado como un doble de si o un compañero o un guía a quién se sigue o un esclavo a quién se impone sus órdenes. En todo los casos, su propietario es invitado a participar de las tres formas complementarias de la simbolización : sensorio motriz, imagen y verbal.
El puede encarnar un fragmento de si, un personaje que se ha conocido, admirado o redutado ver a alguien a quién se ha imaginado a partir de narraciones escuchadas o de una leyenda familiar. Esta exploración, puede permitir la construcción de un espacio potencial o al contrario favorizar la denegación. Pedir a un jugador de hablar de la elección y de la historia de su avatar es un momento esencial de una psicoterapia.
Los video-juegos y los logiciales educativos parecen constituir excelentes soportes para la observación clínica de los comportamientos y de la relación hombre-maquina. Los niños y los video-juegos nos incitan a ponernos preguntas acerca del espacio transicional que ellos crean. El mundo virtual puede revelarnos la manera en la cual el sujeto interrelaciona con su medio ambiente. De ello resultan nuevas hipótesis sobre la cualidad de percepciones y la aprehensión de los objetos en la construccion del yo y de su avenir emocional.
Desde hace mas o menos veinte anos los video-juegos, se son profundamente instalados en nuestra cultura los adolescentes encuentran espacios en los cuales los procesos adolescentes pueden darse y re-jugarse. Los psicoterapeutas han comenzado a utilizarlos en un contexto de mediaciones terapéuticas. El texto nos comunica la construcción de un dispositivo de cura : el grupo terapéutico video juego. Este es pensado como un aparato de trabajo permitiendo de estimular y de acoger los afectos y los pensamientos. Este tipo de mediación, es particularmente interesante en el tratamiento de niños o adolescentes cuya inhibición masiva e hipotética es tomada en cuenta en el proyecto terapéutico. La noción de « ludo-paisaje » rinde cuenta de una parte del trabajo psíquico que el video juego moviliza. El caso de Julián permitirá de ilustrar el trabajo realizado.
Adolescence, 2009, T. 27, n°3, pp. 699-709.
Revue semestrielle de psychanalyse, psychopathologie et sciences humaines, indexée AERES au listing PsycINFO publiée avec le concours du Centre National du Livre et de l’Université de Paris Diderot Paris 7