L’article présente deux cas cliniques de probable début de schizophrénie, caractérisés par l’organisation d’un symptôme hypocondriaque central, signant la désappartenance du sujet au moment de la transformation pubertaire. Dans ces deux cas, les neuroleptiques se sont avérés moins utiles que les antidépresseurs. Ce constat appelle trois commentaires. Le premier est la nécessité de respecter une certaine cohérence entre règles de prescription et champ de référence clinique. Le second est l’éventuel intérêt des antidépresseurs dans ce type de débuts de schizophrénie à symptomatologie hypocondriaque. Le troisième est l’intrication du traitement neuroleptique avec l’économie narcissique du sujet, économie déjà impliquée dans la constitution du symptôme hypocondriaque, ce qui expliquerait l’intérêt des antidépresseurs dans ces cas.
La méthodologie des essais thérapeutiques est bien établie dans les pathologies somatiques. Est-ce aussi le cas en psychiatrie et en particulier en psychiatrie de l’adolescent ? Quatre points méthodologiques clés relatifs à l’évaluation de toute thérapeutique seront successivement abordés : quelles sont les thérapeutiques à comparer ? Quels sont les patients inclus ? Comment évaluer l’efficacité des thérapeutiques ? Comment assurer la comparabilité des groupes de traitement ? Nous verrons ainsi que l’évaluation des thérapeutiques en psychiatrie relève en première approximation de la même méthodologie que celle utilisée pour comparer les thérapeutiques en médecine somatique. Des similitudes particulièrement fortes peuvent notamment être trouvées avec les approches utilisées pour l’évaluation des prises en charge chirurgicales.
Nous abordons les questions de l’efficacité thérapeutique des psychotropes en psychiatrie de l’adolescent dans une double perspective : métapsychologique, à partir des travaux historiques des psychiatres-psychanalystes, et clinique, à partir de notre pratique quotidienne de psychiatre d’adolescents. Dès l’introduction des psychotropes en psychiatrie dans les années 50, des travaux ont porté sur les modèles métapsychologiques de l’effet des psychotropes, sur la place de la prescription dans la relation transféro-contre-transférentielle. À partir de vignettes cliniques, nous montrons que le psychotrope est un outil de la relation à l’adolescent, psychotrope dont l’efficacité ne peut être pensée en dehors de la dynamique relationnelle à l’œuvre.
L’objectif de cet article est de proposer quelques réflexions concernant la place de la prescription pharmacologique dans le cadre de la prise en charge institutionnelle d’enfants et d’adolescents présentant des troubles psychologiques sévères. Bien au-delà d’une approche simplement technique, la prescription en institution d’un médicament à l’adolescence correspond à la construction d’un espace transitionnel qui est le fruit de la rencontre entre l’adolescent et l’équipe. Il s’agit d’inscrire l’action des psychotropes dans l’économie psychique globale du sujet en tenant compte du rapport que le médicament entretient avec la question de la dépendance et avec les inévitables enjeux de maîtrise et d’emprise qu’elle génère à l’adolescence amplifiés par le cadre institutionnel. Il est important de souligner enfin que cette problématique ne doit pas se limiter seulement à l’institution spécifique qui accueille l’adolescent mais bien plus largement au niveau des différentes institutions et référents qui s’occupent de l’adolescent dans une perspective de prise en charge pluri-focale entre institutions et une conception longitudinale et en parallèle des soins.
S’il est un sujet complexe en psychiatrie, c’est bien celui de la prescription médicamenteuse et de l’analyse de ses effets objectifs et subjectifs ; chez l’adolescent notamment, pour lequel l’utilisation des psychotropes est relativement récente, même si elle se généralise rapidement. Le modèle de soins institutionnels développé ici repose sur la théorisation proposée par des praticiens expérimentés : l’espace institutionnel thérapeutique y est métaphorisé comme espace transitionnel. Le médicament est alors conçu comme l’un des objets concrets qui vont permettre une médiatisation du lien et l’instauration d’un objet commun et malléable dans la relation transférentielle établie avec le jeune patient. Nous développons les écueils possibles de la prescription et tentons de mettre en relief les aspects subjectifs et intersubjectifs de celle-ci. Si le médicament doit permettre de contenir une pulsionnalité intra-psychique trop débordante chez l’adolescent, il ne doit pas en revanche être utilisé comme outil de maîtrise ou d’emprise sur lui. Un usage « bien tempéré » des psychotropes permettra de travailler utilement avec le patient sur sa conflictualité interne, au sein de l’institution.
L’épidémiologie psychiatrique soulève de nombreux problèmes : la nécessaire opérationnalisation de ce qu’est un trouble mental ; la conceptualisation de ce qu’est un facteur de risque ; etc. Ces problèmes ne sont pas entièrement solubles, mais ne sont néanmoins pas suffisants pour obérer toute récolte et interprétation de résultats dont certains sont présentés dans l’article.
L’adolescence est une période-clé de développement des circuits cérébraux sous-jacents à la régulation des affects et des comportements. Les recherches en neuroimagerie permettent une meilleure appréhension des trajectoires de développement cérébral normal et pathologique de l’adolescence. Ainsi, des modifications du développement normal semblent impliquées dans la physiopathologie de troubles comme la schizophrénie ou les dépressions.
L’avatar peut être traité comme un double de soi ou un compagnon, un guide que l’on suit ou un esclave auquel on impose ses ordres. Mais dans tous les cas, son propriétaire est invité à y engager les trois formes complémentaires de la symbolisation : sensori-motrice, imagée et verbale.
Il peut alors incarner un fragment de soi, un personnage qu’on a connu, admiré ou redouté, voire quelqu’un qu’on a imaginé à partir de récits entendus ou d’une légende familiale. Cette exploration peut permettre la construction d’un espace potentiel ou au contraire favorise le déni. Demander à un joueur de parler du choix et de l’histoire de son avatar est un moment essentiel d’une psychothérapie.
Les jeux vidéo et les logiciels éducatifs s’avèrent constituer d’excellents supports pour l’observation clinique des comportements et de la relation homme-machine. Les enfants et les jeux vidéo nous incitent à nous poser des nouvelles questions sur l’espace transitionnel qu’ils créent. Le monde virtuel est en mesure de révéler la manière dont le sujet interagit avec son environnement. Il en résulte de nouvelles hypothèses sur la qualité des perceptions et l’appréhension des objets dans la construction du Moi et de son avenir émotionnel.
Depuis maintenant une vingtaine d’années, les jeux vidéo se sont profondément installés dans notre culture. Les adolescents y trouvent des espaces dans lesquels les enjeux de l’adolescence peuvent être joués et rejoués. Des psychothérapeutes ont commencé à les utiliser dans le cadre de médiations psychothérapiques. Le texte rapporte la construction d’un dispositif de soin : le groupe thérapeutique Jeu vidéo. Celui-ci est pensé comme un appareil de travail permettant de stimuler et d’accueillir les affects et les pensées. Ce type de médiation est particulièrement intéressant dansla prise en charge d’enfants ou d’adolescents dont l’inhibition massive hypothèque d’emblée le projet thérapeutique. La notion de « ludopaysage » rend compte d’une partie du travail psychique qu’appelle le jeu vidéo. Le cas de Julien permet d’illustrer le travail effectué.
Adolescence, 2009, T. 27, n°3, pp. 699-709.
Revue semestrielle de psychanalyse, psychopathologie et sciences humaines, indexée AERES au listing PsycINFO publiée avec le concours du Centre National du Livre et de l’Université de Paris Diderot Paris 7